lekmed24 logo
lekmed24 logo

Formularz kwalifikacyjny do terapii konopnych

Formularz jest w pełni anonimowy, nie zbieramy twoich danych osobowych. Po przesłaniu prawidłowo wypełnionego formularza nasi lekarze specjaliści określą czy kwalifikujesz się do terapii.
Komunikat o decyzji czy zostałeś zakwalifikowany sprawdzisz tutaj dzięki swojemu unikalnemu numerowi ankiety, który będziesz mógł zapisać po jej wypełnieniu.

LEKMED24.pl
e-Medycyna sp. z o.o.
ul. Nowy Świat 33
00-029 Warszawa

*Wymagane

Oświadczam, że zapoznałem/am się z przebiegiem procedury leczenia, wszystkich czynnościach z nią związanych, korzyściach oraz ewentualnych skutkach ubocznych stosowania preparatów zawierających medyczną marihuanę. Zapoznałem się również z poradnikiem pacjenta Lekmed24.

Oświadczam, że wszystkie udzielone przeze mnie odpowiedzi w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą oraz że nie przemilczałem ani nie zataiłem żadnych informacji, które mogą być istotne dla terapii. Jeżeli zajdą jakiekolwiek zmiany mojego stanu zdrowia lub przyjmowanych leków po wypełnieniu ankiety zobowiązuje się poinformować o tym fakcie lekarza podczas konsultacji.

W pełni świadomy oświadczam niniejszym, że zgadzam się na terapię jeżeli zostanę do niej zakwalifikowany pozytywnie

Ochrona danych osobowych

e-Medycyna sp. z o.o.
ul. Nowy Świat 33
00-029 Warszawa

WWW.LEKMED24.PL
KRS 0000847821
PWDL nr 230253